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申請單位全稱
證照名稱、號碼
法定住所地
		法定代表人		代理人
姓  名
性  別
出生年月
工作單位,、職務(wù)
身份證號碼
聯(lián)系電話
申請公證事項
提交的證明材料
公證書份數(shù)		公證書譯文		公證接待人
公證員鄭重告知：根據(jù)《公證法》的有關(guān)規(guī)定,，當事人提供虛假證明材料,，騙取公證書給他人造成損失的,，依法承擔民事責任；違反治安管理處罰的,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責任。 申請人聲明：申請人為申請公證事項所提供的證明材料均真實,、有效,。同時，申請人確認,，如果由于申請人的原因提供了虛假證明材料和作出虛假陳述,，導致公證處出具了錯、假證,，由此產(chǎn)生的法律責任（包括民事賠償責任）均由申請人承擔,。   申請人（代理人）簽字：              年    月    日