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項(xiàng)目	當(dāng)事人			代理人
姓名
性別
出生年月
民族,、國(guó)籍
工作單位
現(xiàn)住址
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
申請(qǐng)公證事項(xiàng)
公證書使用地及用途
提交證明材料
需要說明的事項(xiàng)
公證書份數(shù)		公證書譯文		公證接待人
公證員鄭重告知：根據(jù)《公證法》的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)事人提供虛假證明材料,，騙取公證書給他人造成損失的,，依法承擔(dān)民事責(zé)任,；違反治安管理處罰的；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。 申請(qǐng)人聲明：申請(qǐng)人為申請(qǐng)公證事項(xiàng)所提供的證明材料均真實(shí)、有效。同時(shí),，申請(qǐng)人確認(rèn),，如果由于申請(qǐng)人的原因提供了虛假證明材料和作出虛假陳述，導(dǎo)致公證處出具了錯(cuò),、假證,，由此產(chǎn)生的法律責(zé)任（包括民事賠償責(zé)任）均由申請(qǐng)人承擔(dān)。   申請(qǐng)人（代理人）簽字：                       年     月    日